ЦЕНТР НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Телефон: +7.495.222.10.27

Главная \ Публикации \ Как пациенты ищут, выбирают и находят врачей. Часть 2
Новости:
14.03.2014 Личное обращение

Уважаемые коллеги!штанга
Позвольте высказать несколько слов о важности знания психологии для врача-стоматолога.

подобнее »

13.02.2014 Осторожно, джигглинг

Осторожно3 l

Статья вошла в новое издание брошюры для пациентв "Мифы и Факты об ОРТОДОНТИИ"

подобнее »


"Центр Научно-Практической Стоматологии"

Продвигайте также свою страницу


free counters

Как пациенты ищут, выбирают и находят врачей. Часть 2

Автор: С.Н.Вахней, к.м.н., врач-стоматолог-ортодонт, частная практика г. Москва

S.Vakhney, DMD, PhD, Private Practice of Orthodontics

            Тот врач кажется мне лучшим, который способен предвидеть. - Гиппократ

Несколько дней я рефлексировала по поводу инцидента. Ответы на вопросы пришли в виде инсайта. Некоторые пациенты, ищут врачей, которые полностью или в некоторой степени будут идти на поводу у клиента и делать, как он попросит, чтобы оставить его на лечение. Эти пациенты, не обладая профессиональной компетентностью в стоматологии, предполагают, что предписания врача можно не выполнять, ведь в данный момент ничего не болит и никаким образом не беспокоит. Ментальность большинства обывателей относится к организму и зубам, в частности, механистически, не  понимая, что зубы - это органы, которые проявляют биологический ответ на вмешательство. Безусловно, какие-то параметры при протезировании, например, цвет и размер зубов, может выбирать владелец, но медицинские показания и противопоказания четко определяет врач, составляя план лечения исходя их этих постулатов.

Я поняла, что те пациенты, которые жалуются, что в прошлом стоматолог плохо провел лечение – самостоятельно выбрали этого специалиста, добровольно пришли к нему, сели в кресло и разрешили начать лечение,  и даже деньги заплатили, как правило, очень небольшие. Дикие времена, когда к стоматологу обращались только в случае острой боли давно прошли, сейчас многие люди обращаются за стоматологической помощью в плановом порядке,  ищут рекомендации среди друзей и близких, в интернете, принимают решение и делают собственный рациональный выбор, о чем по какой-то причине забывают, когда возникают проблемы – последствия некачественного лечения. Думаю, что в подобные ситуации попадают те люди, которые не хотят брать ответственность за собственные поступки – личности незрелые в психо-эмоциональном плане.

Кроме того, я с абсолютной решимостью решила поставить все точки над i, и завершить обсуждение сложившейся ситуации с пациенткой И. Через неделю, на очередной процедуре ухода за руками, я  аккуратно, но достаточной определенной настойчивостью перевела разговор на тему ее зубов. Я высказалась  начистоту прямым текстом о своих выводах, и еще раз, от лица врача-стоматолога, для которого здоровье пациентов – главная задача, озвучила высоко вероятностные прогнозы состояния ее зубочелюстной системы, если она проведет лечение в соответствии с грамотно-составленным планом и другой вариант, и в случае альтернативного лечения, которое она уже начала проводить. Какое бы решения она не приняла – это ее выбор. А также, искренне поблагодарила ее за то, что благодаря ей, у меня родилась идея написать эту статью, и она станет персонажем литературного произведения)

Насколько я права – время покажет, остается только ждать)

Мы по сей день в хороших отношениях, я продолжаю пользоваться услугами пациентки И. как мастера по маникюру, а она проводит профессиональную гигиену полости рта в моей клинике.

Ждать пришлось недолго) То ли вселенная создает такие события, чтобы люди находили ответы на вопросы, то ли люди, умея наблюдать и созерцать происходящее, находят то, что искали. Хотя, может быть, первое и второе происходят одновременно и еще что-нибудь, чего я еще не понимаю)

Случай третий. Буквально через месяц после описанного в случае 2, врач-стоматолог Дарья Максовна Нафиева приглашает меня на консультацию пациентки C. 52 лет. Сопровождает комментарием:” пациентка по рекомендации от знакомых, на все готова” Я, уже имея колоссальный опыт ортодонтического лечения и консультаций взрослых пациентов, скептически отношусь к подобным фразам. При всей кажущейся простоте лечения на несъемной технике(брекет-ситсеме) – это невероятно сложный процесс, при чем у взрослых с множественной вторичной адентией становиться еще сложнее, так как уменьшается опорная зона, сроки ограничены как со стороны пациента, так и биологического ответа пародонта, адаптационные свойства пародонтальных тканей значительно и скорость перемещения зуба в несколько раз ниже, чем у молодых организмов, и многое другое, что увеличивает риск побочных эффектов и осложнений. (16)

Первичный осмотр пациентки С. я провела в кабинете доктора Нафиевой в течение всего нескольких минут, в виду ограничения по времени(у меня была плотная запись, а пациентка была в клинике на осмотре после удаления зуба и обсуждала планы зубочелюстной реабилитации. Я только ответила на вопросы ее лечащего врача, какие возможно получить перемещения зубов для эффективного проведения последующего протезирования. Сориентировала пациентку по сумме и направила на дополнительное рентгенологическое исследование – ТРГ в боковой проекции. Пациентка С. записалась на ортодонтическую диагностику довольно быстро – на следующей неделе.

На основании диагностических данных было констатировано: рис 3 Пациентка С
DS:
  1. Пародонтит
  2. 17 15 22 24 25 26 27 37 36 35 34 44 45 46 Адентия
  3. 16 11 21 33 47 состояние после эндолечения, хр.периолонтит
  4. стираемость
Скелетально: скелетный класс I(скрытый III), 
Дентально: глубокий прикус,  протрузия верхних резцов, сагиттальная щель 6 мм, относительная верхняя макродентия, тремы
Профиль выпуклый, уровень мягких тканей: уменьшение экспозиции верхних резцов
С врачом-стоматологом Д.М.Нафиевой был проведен консилиум и составлен
План лечения:
  1. Профессиональная и обучение индивидуальной гигиене полости рта
  2. 16 12 11 21 42 43 47? Ревизия каналов, повторное эндолечение
  3. Санация
  4. временное протезирование 12 11 21 22 для нормализации/устранения относительной верхней микродентии, создание пропорциональных мезиодистальных размеров по Болтону
8мм
7мм
8,5мм
8,5мм
7мм
8мм
13
12
11
21
22
23
  1. Ортодонтия:
    • Выравнивание
    • 13 12 11 21 22 23 Уменьшение мезиодистальных размеров за счет временного протезирования
    • Закрытие трем, диастем
          Аппарат:
  • Несъемная техника Roth.018
  • 13 12 11 21 22 23 Апрокимальное сошлифовывание
  • Механика скольжения с опорой на скелетный анкораж
Ретенция: 13-23 33-43 несъемный ретейнер без ограничения по времени
Предполагаемая продолжительность ортолечения – 5-7мес.
  1. Хирургия: 47 удаление?
  2. Протезирование:
    1. 22 24 25 26 36 35 34 44 45 46 протезирование на имплантатах
    2. 16 14 13 12 11 21 23 33 32 31 41 42 43 коронки
  3. Профессиональная гигиена полости рта каждые 3/6мес.
Врачи-консультанты: к.м.н. врач-ортодонт С.Н.Вахней и к.м.н. врач-стоматолог Д.М.Нафиева

На презентации плана лечения то, что я никак не могла предвидеть. Начала я с того, что прокомментировала до меня дошедшую фразу о готовности пациентки на все. В слегка шутливом тоне уточняю у пациентки С., насколько она на все готова? Но в ответ наблюдаю некоторую настороженность и достойный ответ: ”К протезированию у Дарьи Максовны готова на все, а вас для начала послушаю”. “Это очень правильная позиция, вам действительно нужно подробно узнать и обдумать то, что мы доктором Нафиевой вам предлагаем”, - ответила я. Все делаю как обычно, подробно излагаю важность ортодонтического этапа, пациентка внимает, сдержано реагирует, задает мало вопросов, я подстраиваюсь, возможно, она по природе малоэмоциональна и/или по каким-то значимым причинам мне не доверяет, или ее ограничивает присутствие врача-стажера, но я предусмотрительно получила разрешение с ее стороны. Завершаю свой почти монолог примерно так: предлагаю ей альтернативный выбор: “Безусловно, вы можете не соглашаться на ортодонтический этап, это не просто, требует дополнительных затрат, в большей степени временнЫх и психо-эмоциональных(привыкание к аппарату, ограничения в еде, дополнительное время на чистку зубов, и т.д.) Но, если вы хотите продлить жизнь своим зубам после протезирования, то хорошо подумайте, в противном случае, Дарья Максовна, конечно же, справится с вашей ситуацией, но дай бог, чтобы такая конструкция прослужила лет пять”.

Ответ пациентки С. меня поразил: ”Знаете, доктор, я здесь именно потому, что прошло ровно 5 лет после протезирования!” Я почувствовала себя прорицательницей, или вощедшим  в транс медиумом)… Собеседница расслабилась и открылась, она осознала, что я ей предлагаю не какие-то эфемерные средства, еще мало-понятные и, к сожалению, редко используемые в отечественной стоматологии методы современной ортодонтии, а достижения медицинской науки для продления жизни ее зубам. Задала пациентке встречный вопрос, проявив искренний интерес: ”Вам 5 лет назад предлагали провести коррекцию прикуса перед протезированием?” Ее ответ “Нет” содержал значительно больше слов. Эта умная, мудрая, успешная женщина ВСЕ поняла. Комментарии были излишни. Я прочитала по ее выражению лица, что она чувствует досаду и разочарование, что не владела информацией 5 лет назад, но эта серьезная бизнес-леди, не привыкла раскисать и готова начать действовать.

Позже, рефлексируя на тему произошедшего, чтобы по полочкам разложить, как это я попала в яблочко, совсем не целясь, сделала выводы. Возможно, я дошла до такого состояния, когда, оставив все условности, что можно и нужно говорить пациенту, чего нельзя и что запрещено, отпустила ситуацию и попала в состояние потока**** по Михай Чиксентмихайи (17), возможно/то ли включилась гипер-логика, так я называю интуицию мышления второго порядка с точки зрения концепции спиральной динамики***** (18), я просто, как человек-человеку поведала сокровенные знания, и это сработало, я смогла достучаться в закрытые двери, они открылись. Пациентка дала согласие на предложенный план лечения и отправилась готовиться  к фиксации брекет-системы.

 Выводы:

Научная справка. Для получения информации пациенты используют различные ресурсы, самый распространенный – обсуждение с своим лечащим стоматологом, что подчеркивает важную роль стоматологов в консультировании ортодонтических пациентов. (19)

Источниками информации для ортопациентов, участвующих в исследовании  Sergl HG, Zentner A. (1997) стали друзья (43,9%) и приятели/знакомые (17,1%), только 22% получили рекомендацию от лечащего стоматолога (20)

McKiernan, E. X., McKiernan, F., & Jones, M. L. (1991), установили, что 68% взрослых пациентов направляются к ортодонту лечащими стоматологами.  28,9% не обращаются за ортодонтической помощью, так как им никто никогда не рекомендовал ортолечение. 47,4% пациентов принимают решение приступить к лечению самостоятельно, соответственно, такие пациенты более мотивированы. Авторы этого исследования пришли у выводу, что стоматолог общей практики является основным источником ортодонтической информации для потенциального ортопациента (8)

Практические  рекомендации: стоматологи общей практики, проводящие протезирование, протезисты/ортопеды, имплантологи, эстетические реставраторы, терапевты и пародонтологи обязаны владеть информацией о возможностях ортодонтического лечения у взрослых пациентов и предлагать пациентам междисциплинарное лечение.

Основываясь на концепции пациент-ориентированной медицины, врач должен предлагать несколько вариантов лечения, самый эффективный с максимально положительными прогнозами в перспективе, направленный на сохранение здоровья и функции зубочелюстной системы, и несколько альтернативных вариантов. Всегда надо помнить, что отсутствие лечения – это тоже вариант, который иногда превосходит малоэффективные вмешательства, причиняющие больше вреда, чем пользы, и которые в ближайшем будущем приведут к необратимым осложнениям(потеря зуба, патология пародонта) и к бОльшим затратам на устранение последствий. В амбулаторной медицине консультирование заключается в максимально и всестороннем информировании, а право выбора предоставляется пациенту. Манипуляции и уловки, угрозы и запугивание, и наоборот, приукрашивание статуса заболевания, сокрытие информации из-за страха, что консультируемый выберет другую клинику, может привести к недопониманию между врачом и пациентом, со всеми возможными вытекающими последствиями.

 

Каждый пациент, рано или поздно, находит СВОЕГО врача.

 

* Инса́йт — (от англ. insight — проницательность, проникновение в суть, понимание, озарение, внезапная догадка, прозрение)
** Эмоциональный интеллект (англ. Emotional intelligence) - способность эффективно разбираться в эмоциональной сфере человеческой жизни: понимать эмоции и эмоциональную подоплеку отношений, использовать свои эмоции для решения задач, связанных с отношениями и мотивацией. Понятие введено в научный обиход П.Саловеем и Дж. Майером.
*** Межличностный интеллект — способность распознавать и проводить различия между чувствами, взглядами и намерениями других людей.
**** Поток, потоковое состояние (англ. flow, лат. influunt), — психическое состояние, в котором человек полностью включён в то, чем он занимается, что характеризуется деятельным сосредоточением, полным вовлечением и нацеленностью на успех в процессе деятельности.

Список литературы:

  1. Stewart, Moira. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Radcliffe Publishing, 2003.
  2. Frampton, Susan B., and Patrick A. Charmel, eds. Putting patients first: best practices in patient-centered care. Vol. 38. John Wiley & Sons, 2009.
  3. Frosch, Dominick L., and Robert M. Kaplan. "Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions." American journal of preventive medicine 17.4 (1999): 285-294.
  4. Edwards, Adrian, and Glyn Elwyn. Shared decision-making in health care: Achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press, 2009.
  5. Saleh, Hager Ali, et al. "Patient Shared Decision Making: Physicians’ and Patients’ Perspective." International Journal of Pure and Applied Sciences and Technology 22.2 (2014): 10.
  6. Joosten, Evelien AG, et al. "Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status." Psychotherapy and psychosomatics 77.4 (2008): 219-226.
  7. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%81%D0%B0%D0%B9%D1%82.
  8. McKiernan, E. X., McKiernan, F., & Jones, M. L. (1991). Psychological profiles and motives of adults seeking orthodontic treatment. The International journal of adult orthodontics and orthognathic surgery, 7(3), 187-198.
  9. Holmes-Rovner, Margaret, et al. "Patient Satisfaction with Health Care Decisions The Satisfaction with Decision Scale." Medical Decision Making 16.1 (1996): 58-64.
  10. 10.  Вахней, С. Н. "Ошибки и осложнения в ортодонтии. Часть 1." Стоматология детского возраста и профилактика, Том XIV №4(55)2015; 19-24.
  11. Forrest, J.L. and Miller, S.A.: Evidence-Based Decision Making: A Translational Guide for Dental Professionals, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.
  12. Mayer, J. D. & Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence? In P. Salovey & D. Sluyter (Eds.), Emotional Development and Emotional Intelligence: Implications for Educators (pp. 3-31). New York:Basic Books.
  13. Говард, Гарднер. "Структура разума: теория множественного интеллекта: Пер. с англ." М.: ООО „ИД Вильямс (2007).
  14. КОДЕКС ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ РФ  www.medinfo.ru/medzakon/medizak/kodex_rf.phtml.
  15. ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС СПЕЦИАЛИСТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ http://www.e-stomatology.ru/patient/kodeks/.
  16. Вахней, С. Н. "Ошибки и осложнения в ортодонтии. Часть 2." Стоматология детского возраста и профилактика, 2015. В печати, готовится к выходу.
  17. Чиксентмихайи, М. В. "В поисках потока." Психология включенности в повседневность. М.: Альпина нон-фикшн (2012).
  18. Дон Е.Бек. Спиральная динамика: управляя ценностями, лидерством и изменениями / Дон Е.Бек, Крис К. Кован: пер. с англ. М.: Открытый мир, 2010. — 420 с.
  19. Pabari, S., Moles, D. R., & Cunningham, S. J. (2011). Assessment of motivation and psychological characteristics of adult orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 140(6), e263-e272.
  20. Sergl HG, Zentner A. Study of psychosocial aspects of adult orthodontic treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1997 и 12:17-22.
Все материалы, размещенные на данном сайте, являются авторскими. Если вы хотите процитировать их на своих ресурсах, вам необходимо получить письменное разрешение автора в соответствии со статьей 1274 п.3 ГК РФ.
Svetlana Vakhney © 2009 - 2017

Научное эссе С.Н.Вахней