ЦЕНТР НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Телефон: +7.495.222.10.27

Главная \ Публикации \ Как пациенты ищут, выбирают и находят врачей. Часть 1
Новости:
14.03.2014 Личное обращение

Уважаемые коллеги!штанга
Позвольте высказать несколько слов о важности знания психологии для врача-стоматолога.

подобнее »

13.02.2014 Осторожно, джигглинг

Осторожно3 l

Статья вошла в новое издание брошюры для пациентв "Мифы и Факты об ОРТОДОНТИИ"

подобнее »


"Центр Научно-Практической Стоматологии"

Продвигайте также свою страницу


free counters

Как пациенты ищут, выбирают и находят врачей. Часть 1

Автор: С.Н.Вахней, к.м.н., врач-стоматолог-ортодонт, частная практика г. Москва

S.Vakhney, DMD, PhD, Private Practice of Orthodontics

                                                       Если врач не может принести пользы, пусть он не вредит. – Гиппократ

Введение.

Общение, взаимоотношение и взаимодействие врач-пациент изучается со времен Гиппократа до наших дней. Теме отношений между врачом и пациентов посвящены сотни книг и десятки тысяч научных статей. Современной тенденцией является изменение патерналистического и потребительского подходов к пациенту на концепцию пациент-ориентированной медицинской практики (1) (2), которая подразумевает участие пациента в выборе метода лечения. Автономность и самостоятельность пациента в выборе вида, метода, способа лечения или отказ от него, с одной стороны, накладывает на пациента часть ответственности за результат, с другой, позволяет диктовать, требовать и/или навязывать условия, выходящие за медицинский рамки (3) (4) (5) (6). Консьюмеризм в медицине не приемлем, как со стороны медицинского работника, так и со стороны нуждающегося в медицинской помощи.

В этом научном эссе будут описаны три клинических случая, как пациенты выбирают врачей-стоматологов. Обычно врачи ограничены во времени, чтобы подробно узнать информацию, касающуюся принятия решения пациентом/выбора пациентом специалиста, дополнительное временнЫе и психоэмоциональне затраты со стороны доктора требуются для установления открытых доверительных и конфиденциальных отношений. А пациенты должны доверять врачу и быть уверены, что их откровенность и честность не повлияет на проводимое лечение. Те пациенты, которые по каким-то причинам начали лечение в другой клинике, вряд ли поделятся своими мыслями и расскажут о причинах, по которым они выбрали других специалистов, а врач, который консультировал, никаким способом не сможет установить истинную причину поиска другого специалиста. Либо, возникнет абсолютно непредсказуемая стохастическая случайность, когда пациент делится своим опытом неожиданно и спорадически(Клинический случай 3).   Противоположная ситуация возникает при лечении родственников и близких, они могут высказывать недовольство, но в подавляющем  большинстве случаев будут продолжать лечение у хорошо знакомого человека, кроме того, главным мотивирующим фактором здесь является отсутствие платы за лечение, либо очень большие скидки.

Волей случая сложилось так, что с описываемыми в статье двумя пациентками у меня отношения выходят за рамки врач-пациент. Одна из пациенток является мастером по маникюру, услугами которого я пользуюсь, а другая, после завершения ортодонтического лечения ведет несколько моих юридических дел.  Соответственно, общение вне клиники, когда происходит смена ролей и врач становится клиентом, предполагает иное качество коммуникации, при котором обсуждаются деловые, жизненные, бытовые, и другие темы, совсем не касающиеся медицины. Такие взаимоотношения предполагают доверительный тон и открытость, благодаря чему, мои пациенты неосознанно поделились своим опытом поиска и выбора стоматолога, а я, в свою очередь, получила информацию, важную/ценную для меня, как клинициста. Благодаря сложившимся обстоятельствам/ситуации, самопроизвольно во время беседы с указанными персонами  у меня произошли инсайты*  (7) - интуитивные озарения в понимании того, как пациенты находят врачей. Уверена, что мой опыт и наблюдения смогут помочь коллегам лучше  понимать  запросы и ожидания обратившихся за медицинской/стоматологической помощью и строить эффективные отношения и коммуникации с пациентами.

 Случай первый.

Пациентка О. 44 лет обратилась на ортодонтическую консультацию по рекомендации стоматолога для планирования междисциплинарной реабилитации зубо-челюстной системы. Совместно с лечащим доктором, врачом-стоматологом Анзором Чазимовичем Баковым была проведена диагностика.

DS:
1.          14 15 24 25 36 46 адентия
2.          Генерализованная стираемость
3.          Генерализованная эрозия эмали
4.          Генерализованные рецессии десны
5.          Множественные реставрации
Скелетально: скелетный класс I(скрытый II),  верхняя и нижняя ретрогнатия, нижняя микрогнатия, легкая гиподивергенция, прогения/макрогения
Дентально: глубокий дистальный прикус, вторичные деформации: 18 17 16, 38  дентоальвеолярное удлинение, 37 38 47 48 мезиальная ангуляция, незначительно увеличен межрезцовый угол, Легкая степень скученности, вогнутая кривая Шпее
Профиль: выпуклый, ретрогнатический, прогенический, уровень мягких тканей: уменьшен назолабиальный угол,
Был разработан и составлен  план лечения:
1.          Профессиональная гигиена полости рта
2.          Профессиональное отбеливание по желанию
3.          санация
4.          Ортодонтия:
a.    Выравнивание зубных дуг
b.    18 17 16, ?38? интрузия
c.    37 47 48 выравнивание+36 46 создание места для протезирования.     
          Аппарат:
a.    Полная несъемная техника Roth.018
b.    18 17 16, ?38? интрузия с опорой на ОИ
c.    36 46 пружина  открытие+механика скольжения на SS.016х.022
Ретенция: 13-23 33-43 несъемный ретейнер без ограничения по времени
Предполагаемая продолжительность ортолечения –14-16 мес.
5.          Реставрация: временные реставрации на этапе ортолечения
6.          Хирургия: 15 14 24 25 36 46 имплантация(на завершающем этапе ортолечения)
7.          Протезирование:
a.    15 14 24 25 36 46 протезирование на имплантатах
b.    17 16 13 12 11 21 22 23 26 27 37  ?38? 35 34 33 32 31 41 42 43 45 47 ?48 ? постоянные реставрации(коронки/вкладки/виниры)
8.          Профессиональная гигиена полости рта каждые 6мес.
Врачи-консультанты: к.м.н. врач-ортодонт С.Н.Вахней и врач-стоматолог А.Ч.Баков

Рис.1 Клинический случай 1. Фотографии лица пациентки О. с улыбкой до и после междисциплинарной реабилитации зубо-челюстной системы, включая ортодонтичесое лечения и тотальное функциональное и этетическое протезирование. Ортопантомограмма до и после ортодонтичекского лечения на этапе протезирования на имплантатах. Во время ортодонтического лечения дополнительно провдолилось Ортодонтическое шинирование зубов, в результате чего пациентка снизила свой вес на 25 кг.

 до и после с ОПТГ 1Пациентка О. получила исчерпывающую информацию о предлагаемом сложном многоэтапном лечении, его преимущества, особенности и риски. Врачи рабочей группы доходчиво изложили и пояснили прогнозы дальнейших изменений дентального  статуса в случае отсутствия вмешательств и проведения необходимого протезирования, что произойдет в случае отказа от междисциплинарного подхода, каков риск осложнений и неблагоприятных последствий. Научно установлено, что при проведении консультации взрослых ортодонтических пациентов, необходимо предоставлять больший объем информации,  подробно и тщательно излагать, объяснять, описывать и интерпретировать все аспекты предлагаемого лечения, чтобы улучшить взаимопонимание между врачом и пациентом, и минимизировать неудовлетворенность пациента результатом. (8)

Презентацию плана лечения я предпочитаю проводить в нейтральном тоне, непредвзято и беспристрастно, с целью привлечь пациента принять участие в принятии решения. Многие исследователи считают, что осознанный выбор пациента повышает комплаенс в отношении доктора и процесса лечения, что приводит к лучшим результатам (5), снижает нежелательные побочные эффекты и осложнения (6), а также удовлетворенность лечением (9) (10) (11) (3)

Без эмоциональной вовлеченности я изложила все нюансы и детали плана лечения, выдала распечатанную и подписанную копию. Далее, с моей точки зрения, основанной на результатах современных исследований,  пациент должен принять решение автономно. К некоторому моему удивлению, без особых расспросов пациентка О. достаточно быстро решила и приступила к указанному плану. Ортодонтическая подготовка к протезированию на полной несъемной технике происходила с высокой приверженностью к режиму лечения, посещения были регулярными, поломки аппарата были минимальны, все рекомендации выполнялить точно и в срок, продолжительность ортолечения составила, как и было запланировано, 16 мес.

Пока пациентка О. находилась на этапе активного периода лечения  и я была ее лечащим врачем-ортодонтом,  одновременно и параллельно она стала моим юристом. Мы встречались по юридическим и деловым вопросам, которые требовали достаточное время для обсуждения, соответственно, обсуждались и другие темы. Так, однажды, я попросила удовлетворить мою профессиональную любознательность и искренне поинтересовалась, как она попала в нашу клинику, как принимала решение о выборе стоматологов и как решилась на дорогостоящее многофазное лечение.  С огромной благодарнностью в ее адрес пишу эти строки: теперь уже мой юрист поведал интересную историю о хождениях по стоматологам от первого лица. Признательна тем пациентам, которые даже если и рассказывают о своем неудачном опыте общения с врачами, делают это политкорректно, взвешенно и обдуманно, не допуская оскорбительных комментариев, а только бесстрастно описывая ситуацию.

История пациентки О. Как и многие россияне, пациентка обращалась  к стоматологам по острым показаниям, вследствие чего, зубы, которые были эндодонтически лечены “случайными” стоматологами, через небольшой промежуток времени требовалось удалять. Из рассказа я смогла увидеть ситуацию глазами пациента, который пришел вылечить зуб, заплатил деньги, некоторое время зуб не болит, но через 1-2 года процесс обостряется, пациент вновь обращается к тому же доктору, и получает вердикт: “зуб спасти не получится, надо удалять(”. Со слов пациентки, надежды, что другой стоматолог, к которому она в следующий раз отправится уже предусмотрительно  по рекомендации знакомых, сможет сохранить больной зуб больше чем на несколько лет, не оправдались. После нескольких неудачных попыток найти “своего” стоматолога, она решила “отпустить” проблему, и также продолжала обращаться только по острой боли. Никто из стоматологов, к которым она обращалась ранее, не предлагал провести всестороннее лечение, включая эстетические реставрации зубов, входящих в зону улыбки. Она даже не предполагала, что существуют и другие походы, и ее зубы можно сильно изменить в лучшую сторону, с долгосрочными функциональными и эстетическими прогнозами. И вот однажды она попала на прием к доктору Бакову, который направил ее на консультацию к ортодонту. Очень надеюсь, что ее повествование  искреннее, у меня лично сомнений на этот счет нет, пациентка, наконец-то получила грамотный системно-последовательный план восстановления зубо-челюстной системы и улыбки. Проект ей понравился, смета оказалась доступной, и, не долго раздумывая,  она начала его воплощение в жизнь. На мой вопрос: ”У вас были сомнения, которые могли негативно повлиять на принятие решения о начале сложного лечения?” пациентка О. ответила: “Никаких! Спасибо за грамотный и предельно ясный план. Наконец-то я нашла профессионалов, которых давно искала.”

 

По моим наблюдениям, у отечественных, и не только стоматологов, присутствуют страхи, что если предложить пациенту объемную работу, он ретируется и сбежит в другую клинику. Это зависит от психоэмоционального состояния и уровня развития личности, жизненных ценностей человека, которые врач изменить не может,  имеет ли на это право – вопрос дискутабельный. Об этом вторая история.

 

Случай второй. Пациентка И.

Чуть более года, как я хожу к одному мастеру по маникюру, которую мне порекомендовала ее коллега, сославшись на большую занятость. Это был подарок судьбы для меня: мастер делала то, что мне нужно, ответственно и уважительно относилась к моим просьбам и пожеланиям, обладала высокой эмоциональной компетентностью** (12)  и хорошо развитым межличностным интеллектом*** (13), в общем, по всем параметрам и многократно, превосходила предыдущую, к которой я, конечно, не вернулась. Ситуацию, что называется: ”делайте выводы”) Пока я регулярно посещала салон красоты, с моей будущей пациенткой И. какие мы только темы не обсуждали, я дала ей заочно-предварительную консультацию. Как специалист из области косметической индустрии, работница салона охотно приняла мое приглашение на профгигиену и отбеливание зубов. Мотивирующими факторами выступили: мною предложенная очень приятная и внушительная скидка, недавний скол зуба или пломбы со слов пациентки и канун новогодних праздников. Пациентка И. честно призналась, что испытывает страх и беспокойство перед визитом, конечно, я ее успокоила, что владею инструментами снижения и устранения этих отрицательных психологических состояний, и обязательно их используем, прежде, чем проводить какие-либо стоматологические процедуры.              

За время нашего общения и регулярных встреч на ее территории, у нас установились теплые эмоциональные отношения, поэтому мастер по маникюру относилась ко мне с доверием и уверенностью в моем профессионализме, что подтверждалось неоднократно прозвучавшей фразой: ”Я буду лечить зубы только у вас!”

После проведенной консультации, профгигиены и первичной диагностики пациентки И., было констатировано:
1.          24 36 45 46 адентия
2.          26 Состояние после эндолечения, каналы обтурированы неадекватно
3.          17 16 15 14 11 21 26 27 37 пломба/кариес
4.          13 12 11 21 22 23 32 31 41 42 стираемость
5.          Прикус дистальный глубокий, тремы на нижней зубной дуге, легкая степень скученности на верхней зубной дуге, вторичные перемещения зубов: 37 42 41 48 мезиальный наклон, 31 32 33 34 35 дистальный наклон и дистальный дрейф, 16 чрезмерное прорезывание, 26 дентоальвеолярное удлинение
рис 2

Рис.2 Клинический случай 2. Диагностические данные пациентки И.: ортопантомограмма, фотографии улыбки и внутриротовые.

Совместно с доктором Баковым был составлен предварительный план лечения:
  1. Профессиональная гигиена полости рта
  2. Профессиональное отбеливание
  3. 17 16 15 14 11 21 26 27 37 Лечение кариеса/замена пломб
  4. 26 ревизия каналов, повторное эндолечение, временное протезирование
  5. Ортодонтическое лечение с целью подготовки к протезированию
  6. Протезирование: а) 24 36 45 46 протезирование на имплантатах
    b) 23 25 26 44 47 м/к коронки
    c) 13 12 11 21 22 эстетическое реконтурирование(виниры) ?33 32 31 41 42 43?
  7. Профессиональная гигиена полости рта каждые 6мес.
Врачи-консультанты: к.м.н. врач-ортодонт С.Н.Вахней и врач-стоматолог А.Ч.Баков

Как обычно, во время развернутой консультации, я рассказала пациентке о состоянии ее зубочелюстной системы, объяснила важность ортодонтического этапа для подготовки к функциональному и эстетическому протезированию. Несколько раз акцентировала внимание на том, что мостовидные протезы являются несостоятельными, в области отсутствующих 45 46 зубов необходимо проводить только протезирование на имплантатах, иначе потребуется “обтачивать” соседние зубы для достаточной опоры, а в области отсутствующего зуба 36 обязательно перед протезированием необходимо выровнять 37, иначе возникнут  риски для зубов и пародонта в отдаленном времени. Дополнительно и неоднократно обсуждались детали и нюансы будущий работы во время моих посещений салона красоты в качестве клиентки. Пациентка И. неоднократно ссылалась на недостаток средств, с моей стороны, в ответ я предлагала возможные варианты решения: между этапами предложенного лечения можно делать паузы, можно взять кредит в банке и др., а также, с моей стороны она получала доходчивые объяснения и предостережения о том, что редуцировать или прибегнуть к альтернативному плану будет невыгодно, неэффективно, и, возможно, опасно для ее зубочелюстной системы в будущем.

В качестве примера я привела своего давнишнего пациента – отца двоих дочек, которых он лечил по полной программе, ни на чем не экономил, никогда не торговался в стоматологической клинике премиум-класса с соответствующими ценами. При этом ездил он старых видавших виды Жигулях и при случае поделился, что, мол, многие знакомые не понимают, зачем столько денег тратить на зубы, если можно купить хорошую машину. Но у каждого человека свои приоритеты. Этого пациента все врачи в кинике уважали.

Обычно, после презентации плана лечения, я “отпускаю” ситуацию, исключаю патерналистское влияние, предоставив право выбора пациенту, как уже было сказано выше. Свой врачебный долг и обязанности выполняю полностью: рассказываю обо всех возможных способах лечения патологии, плюсы и минусы каждого варианта, даю прогнозы и рекомендации, другими словами, соблюдаю нормы биоэтики (14) (15), поэтому сплю спокойно)

Через несколько месяцев прихожу на очередной маникюр и вижу сияющую пациентку И., которая с радость заявляет: «Можете меня поздравить, я начала делать зубы!” “Поздравляю)”, отвечаю я, стараясь выйти из состояния недоумения: она же собиралась лечиться у меня?( Ну ладно, думаю, это ее выбор, а чужой выбор надо уважать. Тем временем, пациентка И., на радостях, начинает засыпать меня вопросами: а правильно ли делает ей зубы доктор, современный ли он использует материал для пломбирования каналов?.. Парируя, я задаю встречные: как вы к нему попали? Вам доктор не рассказывает, что и как он собирается делать?.. Странно, удивляюсь я, что лечащий стоматолог не посвящает пациентку в свои/их планы и не объясняет проводимые процедуры, но с ее слов этого врача она нашла по рекомендации. У обеих участниц диалога возникает когнитивный диссонанс, свой я осознаю, собеседницы – наблюдаю телесные и речевые маркеры. Как уже было отмечено, пациентка И. обладает хорошо развитым эмоциональным интеллектом, поэтому после возникшей немного напряженной паузы, она переводит разговор относительно нейтральное русло и начинает рассказывать о своих планах в отношении зубов: брекеты она решила не делать, от имплантатов тоже отказалась, сделает все как было, только в обновленном виде.. Но, ее любопытство берет верх и она задает актуальные для нее вопросы: “подскажите, пожалуйста, вот я хочу сделать красивой улыбку, это же можно, если вот здесь чуть-чуть и там немного…, для этого же не надо все перекраивать!?” Я улыбаюсь в ответ, подобные вопросы уже давно меня не раздражают, только вызывают легкое недоумение – когда же люди научатся понимать, что надо делать КАК назначил доктор, а не так как хочется пациенту. Задаю встречный вопрос: “У вас бывают клиенты, которые хотят невозможного?” Пациентка И.., после небольшой паузы, искренне признается, что, действительно, когда клиенты просят сделать что-то не по правилам, что может повлечь за собой причинение вреда самому клиенту, ее это “выводит из себя” и она отвечает категорично: либо делать, как положено, либо не делать вообще.

Не смотря на то, что местами напряженный диалог больше походил на спор, чем на простую привычную болтовню двух дам в салоне, беседа протекала и завершилась в положительном эмоциональном русле. Пациентка И. меня даже поблагодарила, что теперь она понимает, как ее просьбы и не совсем корректные запросы выглядят со стороны доктора. Я сделала маникюр, но мой когнитивный диссонанс еще требовал анализа и решения. Что я упустила, что сделала не так на консультации, что надо было сделать иначе? По какой причине пациентка И. проводит лечение в другой клинике?

Продолжение 

* Инса́йт — (от англ. insight — проницательность, проникновение в суть, понимание, озарение, внезапная догадка, прозрение)
** Эмоциональный интеллект (англ. Emotional intelligence) - способность эффективно разбираться в эмоциональной сфере человеческой жизни: понимать эмоции и эмоциональную подоплеку отношений, использовать свои эмоции для решения задач, связанных с отношениями и мотивацией. Понятие введено в научный обиход П.Саловеем и Дж. Майером.
*** Межличностный интеллект — способность распознавать и проводить различия между чувствами, взглядами и намерениями других людей.
**** Поток, потоковое состояние (англ. flow, лат. influunt), — психическое состояние, в котором человек полностью включён в то, чем он занимается, что характеризуется деятельным сосредоточением, полным вовлечением и нацеленностью на успех в процессе деятельности.

Список литературы:

  1. Stewart, Moira. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. Radcliffe Publishing, 2003.
  2. Frampton, Susan B., and Patrick A. Charmel, eds. Putting patients first: best practices in patient-centered care. Vol. 38. John Wiley & Sons, 2009.
  3. Frosch, Dominick L., and Robert M. Kaplan. "Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions." American journal of preventive medicine 17.4 (1999): 285-294.
  4. Edwards, Adrian, and Glyn Elwyn. Shared decision-making in health care: Achieving evidence-based patient choice. Oxford University Press, 2009.
  5. Saleh, Hager Ali, et al. "Patient Shared Decision Making: Physicians’ and Patients’ Perspective." International Journal of Pure and Applied Sciences and Technology 22.2 (2014): 10.
  6. Joosten, Evelien AG, et al. "Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status." Psychotherapy and psychosomatics 77.4 (2008): 219-226.
  7. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%98%D0%BD%D1%81%D0%B0%D0%B9%D1%82.
  8. McKiernan, E. X., McKiernan, F., & Jones, M. L. (1991). Psychological profiles and motives of adults seeking orthodontic treatment. The International journal of adult orthodontics and orthognathic surgery, 7(3), 187-198.
  9. Holmes-Rovner, Margaret, et al. "Patient Satisfaction with Health Care Decisions The Satisfaction with Decision Scale." Medical Decision Making 16.1 (1996): 58-64.
  10. Вахней, С. Н. "Ошибки и осложнения в ортодонтии. Часть 1." Стоматология детского возраста и профилактика, Том XIV №4(55)2015; 19-24.
  11. Forrest, J.L. and Miller, S.A.: Evidence-Based Decision Making: A Translational Guide for Dental Professionals, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2008.
  12. Mayer, J. D. & Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence? In P. Salovey & D. Sluyter (Eds.), Emotional Development and Emotional Intelligence: Implications for Educators (pp. 3-31). New York:Basic Books.
  13. Говард, Гарднер. "Структура разума: теория множественного интеллекта: Пер. с англ." М.: ООО „ИД Вильямс (2007).
  14. КОДЕКС ВРАЧЕБНОЙ ЭТИКИ РФ  www.medinfo.ru/medzakon/medizak/kodex_rf.phtml.
  15. ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС СПЕЦИАЛИСТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ http://www.e-stomatology.ru/patient/kodeks/.
  16. Вахней, С. Н. "Ошибки и осложнения в ортодонтии. Часть 2." Стоматология детского возраста и профилактика, 2015. В печати, готовится к выходу.
  17. Чиксентмихайи, М. В. "В поисках потока." Психология включенности в повседневность. М.: Альпина нон-фикшн (2012).
  18. Дон Е.Бек. Спиральная динамика: управляя ценностями, лидерством и изменениями / Дон Е.Бек, Крис К. Кован: пер. с англ. М.: Открытый мир, 2010. — 420 с.
  19. Pabari, S., Moles, D. R., & Cunningham, S. J. (2011). Assessment of motivation and psychological characteristics of adult orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 140(6), e263-e272.
  20. Sergl HG, Zentner A. Study of psychosocial aspects of adult orthodontic treatment. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 1997 и 12:17-22.
Все материалы, размещенные на данном сайте, являются авторскими. Если вы хотите процитировать их на своих ресурсах, вам необходимо получить письменное разрешение автора в соответствии со статьей 1274 п.3 ГК РФ.
Svetlana Vakhney © 2009 - 2017

Научное эссе С.Н.Вахней